N°……..
Sede Subsede Delegación
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Nombre y Apellido :.....................................................................................
Dirección ......................................................................... Código Postal..............................
Localidad...........................................................Provincia.................. País...........................
Fecha de Nacimiento: ...................................... DNI/LE/LC……………………………….
Teléfono/Fax.................................... E-mail ........................................................................
Tipo de Asociado:
FUNDADOR - ACTIVO- ADHERENTE: ......
Nombre de la Agrupación o Entidad a la que pertenece:
.........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Dirección postal: .........................................................................................................................
Tel.Referencia..............................................E.mail: ....................................................................
Función (marque con una cruz): Director Coro
Coreuta
Docente
Grupo vocal
Promotor Canto Comunitario ÿ
Compositor ÿ Arreglador
Organizador
Institución
otro…………………….
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Acreditación (documentación que presenta)..............................................................................
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Firma
Aclaración: ....................................................Doc.: ...................................................................
El firmante declara conocer y aceptar Los derechos y obligaciones que establece el Estatuto vigente